Was ist die wichtigste Komplikation nach DMEK?
Das wichtigste Problem ist die postoperative Transplantat-Dehiszenz. Deszemetlamellen haften nicht über eine klebrige Adhäsion, sondern saugen sich ausschließlich über die eigene Endothelpumpfunktion am Empfängerstroma fest. Dieses „Anspringen“ der Endothelfunktion geschieht normalerweise innerhalb von 24-48h. In dieser Zeit benötigt die Lamelle eine gute Lufttamponade. Ein Pupillarblock wird durch eine inferiore Iridektomie verhindert. Allerdings benötigen bis zu einem Viertel aller DMEK-Operationen ein Re-Bubbling, also eine erneute Lufteingabe in die Vorderkammer. Diese ist relativ schonend in Tropfanästhesie innerhalb von 2 Minuten durchführbar, verlängert aber den stationären Aufenthalt, da ein Re-Bubbling typischerweise am zweiten bis vierten Tag notwendig wird. Ob die alternative Gabe von länger wirkendem SF6 Gas in die Vorderkammer die Re-Bubbling-Rate absenkt, untersuchen wir derzeit im Rahmen einer prospektiven Studie. Bis dahin können wir die Frage noch nicht abschließend beurteilen. Die Gefahr eines endotheltoxischen Effektes ist zu berücksichtigen.
Was ist ein primäres Transplantat-Versagen?
Beim primären Transplantat-Versagen nehmen die Endothelzellen ihre Pumpfunktion nach der Operation gar nicht erst auf. Die Gründe dafür sind nicht einheitlich. In 90% der Fälle handelt es sich bei Augen mit primärem Transplantat-Versagen um eine komplikative Ausgangssituation: Meist waren entweder die Präparation und/oder die Implantation besonders schwierig. Die Manipulation des Transplantats scheint also eine entscheidende Rolle für seine spätere Funktion zu spielen. Die Rate der Transplantate mit einem primären Transplantat-Versagen konnte in den letzten Jahren in Sulzbach auf < 1% gesenkt werden. In diesen Fällen sollte eine Re-DMEK geplant werden. In seltenen Fällen muss auch an eine Upside-Down Lage der Deszemetmembran gedacht werden, die Positionierung erfolgte also falsch herum. Tatsächlich ist die korrekte Positionierung der Spenderlamelle intraoperativ bei sehr trüben Hornhäuten nicht immer ganz sicher zu beurteilen. In diesen Fällen kann eine Transplantat-Rotation erfolgen, möglichst in den ersten Tagen nach der DMEK.
Wie hoch ist das Abstoßungsrisiko einer DMEK?
Ein sehr großer Vorteil der DMEK ist das deutlich geringere Risiko für eine Immunreaktion im Vergleich zur perforierenden Keratoplastik und auch im Vergleich zu einer DSAEK. Unter idealen Bedingungen liegt das Abstoßungsrisiko lediglich bei 1%. Wenn topische Steroide zu früh abgesetzt werden, steigt das Risiko für eine Abstoßungsreaktion um den Faktor 10. Wir bitten deshalb alle Ärzte in der Nachsorge die topische Steroidgabe für mindestens ein Jahr konsequent fortzuführen (1 x Inflanefran forte AT/Tag), nach neuen Empfehlungen noch über das erste Jahr hinaus.
Zu beachten ist auch, dass die Zeichen einer Immunreaktion nach einer DMEK wesentlich subtiler sind als nach einer perforierenden Keratoplastik. Bereits zarte endotheliale Präzipitate oder ein eine Zunahme der Hornhautdicke in der Pachymetrie können Ausdruck einer beginnenden Transplantatabstoßung sein.
Irvine-Gass-Syndrom
Das Risiko für ein postoperatives Makulaödem ist mit ca. 10 % durchaus relevant. Aus diesem Grund ist eine postoperative OCT-Kontrolle sinnvoll, insbesondere bei unzureichendem Visusanstieg und Fehlen anderer Pathologien.
Glaukom
In ca. 5% der Fälle kann sich ein Glaukom nach DMEK entwickeln oder ein vorbestehendes verschlechtern. Der Grund dafür ist nicht ganz klar. Sicherlich ist ein Teil der Glaukome zurückzuführen auf die langfristige Steroidgabe. Andererseits müssen wir aber auch davon ausgehen, dass migrierende Endothelzellen den Kammerwinkel überwachsen können, wie wir es z. B. von ICE Syndromen kennen.
Re-DMEK oder perforierende Keratoplastik?
Früher wurden Transplantatversager eher mit einer perforierenden Keratoplastik versorgt. Das hat sich komplett gewandelt, so dass wir eher die umgekehrte Situation haben. Bei einem Transplantatversagen nach perforierender Keratoplastik führen wir eine sekundäre DMEK durch, das Transplantat selbst können wir somit erhalten.
