Ausblick
Wann wird das Partnerauge operiert?
Nach einer DMEK empfehlen wir zumindest 4 Wochen den Verlauf am ersten Auge abzuwarten, oder bis Refraktionsstabilität vorliegt und eine Brillenanpassung möglich ist. Danach kann kurzfristig auch das Partnerauge operiert werden. Heute nehmen wir meist beide Augen auf die DMEK-Warteliste, vermerken aber einen Transplantations-Abstand von 6 Wochen.
Wie lange hält ein DMEK Transplantat?
Bei der DMEK verfügen wir über 9 Jahre Erfahrungen. Prinzipiell unterliegt das Transplantat bei jeder Form der Hornhautransplantation einem langsamen Rückgang der Endothelzelldichte. Ältere Publikationen zeigen noch einen höheren Endothelzellschwund nach DMEK. Mit der Einführung der Sulzbacher „No Touch“ Technik mit dem Glaskartuschen-Mikroinjektorsystem sehen wir jedoch keinen signifikanten Unterschied zur Keratoplastik mehr. Patienten mit Fuchs‘scher-Endotheldystrophie zeigen einen deutlich langsameren Rückgang der Endothelzellvitalität im Vergleich zu Patienten mit pseudophaker Endotheldekompensation. Das ist darin begründet, dass Patienten mit Fuchs meist nur über eine zentrale Pathologie innerhalb der zentralen 4-5 mm verfügen, während die peripheren Endothelzellen meist noch sehr vital sind und migrieren können. Es ist bekannt, dass gerade diese peripheren Zellen das Versorgungsreservoir darstellen. Letzteres ist bei Patienten mit pseudophaker Endotheldekompensation ebenfalls kompromittiert, so dass keine Regeneration erfolgen kann. Bei diesen Patienten hält das Transplantat meist weniger lang. Deshalb sollte auch ein größeres Transplantat gewählt werden.
Das Wichtigste auf einen Blick
- Die Indikation zur DMEK sollte früher gestellt werden als bei der perforierenden Keratoplastik. Der häufigste Visus präoperativ beträgt 0,2 - 0,6, also bei Bedrohung der Lesefähigkeit.
- Eine ausgeprägte Hornhautdekompensation mit bereits beginnenden stromalen Umbauprozessen ist kein Ausschlusskriterium für eine DMEK.
- Das Abstoßungsrisiko ist gering, wenn topische Steroide in geringer Dosierung über mindestens ein Jahr fortgeführt werden.
- Die postoperative Nachsorge umfasst ein regelmäßiges OCT Screening (10% Makulaödem) sowie regelmäßige Augendruckkontrollen (10-20% Druckanstieg).
- Die postoperative Nachsorge umfasst die Spaltlampen-mikroskomische Untersuchung der Lamelle insbesondere im Randbereich. Kleine periphere Falten sind häufig kein Problem. Beginnende Dehiszenzen sollten aber frühzeitig mit einem Re-Bubbling versorgt werden.
Die häufigsten Komplikationen
Was ist die wichtigste Komplikation nach DMEK?
Das wichtigste Problem ist die postoperative Transplantat-Dehiszenz. Deszemetlamellen haften nicht über eine klebrige Adhäsion, sondern saugen sich ausschließlich über die eigene Endothelpumpfunktion am Empfängerstroma fest. Dieses „Anspringen“ der Endothelfunktion geschieht normalerweise innerhalb von 24-48h. In dieser Zeit benötigt die Lamelle eine gute Lufttamponade. Ein Pupillarblock wird durch eine inferiore Iridektomie verhindert. Allerdings benötigen bis zu einem Viertel aller DMEK-Operationen ein Re-Bubbling, also eine erneute Lufteingabe in die Vorderkammer. Diese ist relativ schonend in Tropfanästhesie innerhalb von 2 Minuten durchführbar, verlängert aber den stationären Aufenthalt, da ein Re-Bubbling typischerweise am zweiten bis vierten Tag notwendig wird. Ob die alternative Gabe von länger wirkendem SF6 Gas in die Vorderkammer die Re-Bubbling-Rate absenkt, untersuchen wir derzeit im Rahmen einer prospektiven Studie. Bis dahin können wir die Frage noch nicht abschließend beurteilen. Die Gefahr eines endotheltoxischen Effektes ist zu berücksichtigen.
Was ist ein primäres Transplantat-Versagen?
Beim primären Transplantat-Versagen nehmen die Endothelzellen ihre Pumpfunktion nach der Operation gar nicht erst auf. Die Gründe dafür sind nicht einheitlich. In 90% der Fälle handelt es sich bei Augen mit primärem Transplantat-Versagen um eine komplikative Ausgangssituation: Meist waren entweder die Präparation und/oder die Implantation besonders schwierig. Die Manipulation des Transplantats scheint also eine entscheidende Rolle für seine spätere Funktion zu spielen. Die Rate der Transplantate mit einem primären Transplantat-Versagen konnte in den letzten Jahren in Sulzbach auf < 1% gesenkt werden. In diesen Fällen sollte eine Re-DMEK geplant werden. In seltenen Fällen muss auch an eine Upside-Down Lage der Deszemetmembran gedacht werden, die Positionierung erfolgte also falsch herum. Tatsächlich ist die korrekte Positionierung der Spenderlamelle intraoperativ bei sehr trüben Hornhäuten nicht immer ganz sicher zu beurteilen. In diesen Fällen kann eine Transplantat-Rotation erfolgen, möglichst in den ersten Tagen nach der DMEK.
Wie hoch ist das Abstoßungsrisiko einer DMEK?
Ein sehr großer Vorteil der DMEK ist das deutlich geringere Risiko für eine Immunreaktion im Vergleich zur perforierenden Keratoplastik und auch im Vergleich zu einer DSAEK. Unter idealen Bedingungen liegt das Abstoßungsrisiko lediglich bei 1%. Wenn topische Steroide zu früh abgesetzt werden, steigt das Risiko für eine Abstoßungsreaktion um den Faktor 10. Wir bitten deshalb alle Ärzte in der Nachsorge die topische Steroidgabe für mindestens ein Jahr konsequent fortzuführen (1 x Inflanefran forte AT/Tag), nach neuen Empfehlungen noch über das erste Jahr hinaus.
Zu beachten ist auch, dass die Zeichen einer Immunreaktion nach einer DMEK wesentlich subtiler sind als nach einer perforierenden Keratoplastik. Bereits zarte endotheliale Präzipitate oder ein eine Zunahme der Hornhautdicke in der Pachymetrie können Ausdruck einer beginnenden Transplantatabstoßung sein.
Irvine-Gass-Syndrom
Das Risiko für ein postoperatives Makulaödem ist mit ca. 10 % durchaus relevant. Aus diesem Grund ist eine postoperative OCT-Kontrolle sinnvoll, insbesondere bei unzureichendem Visusanstieg und Fehlen anderer Pathologien.
Glaukom
In ca. 5% der Fälle kann sich ein Glaukom nach DMEK entwickeln oder ein vorbestehendes verschlechtern. Der Grund dafür ist nicht ganz klar. Sicherlich ist ein Teil der Glaukome zurückzuführen auf die langfristige Steroidgabe. Andererseits müssen wir aber auch davon ausgehen, dass migrierende Endothelzellen den Kammerwinkel überwachsen können, wie wir es z. B. von ICE Syndromen kennen.
Re-DMEK oder perforierende Keratoplastik?
Früher wurden Transplantatversager eher mit einer perforierenden Keratoplastik versorgt. Das hat sich komplett gewandelt, so dass wir eher die umgekehrte Situation haben. Bei einem Transplantatversagen nach perforierender Keratoplastik führen wir eine sekundäre DMEK durch, das Transplantat selbst können wir somit erhalten.
Der weitere postoperative Verlauf
Welche Visusentwicklung ist zu erwarten?
In der Regel erreichen die Patienten Lesefähigkeit noch in der ersten Woche, nach 3 Monaten beträgt der Visus meist ≥ 0,8, viele Patienten erreichen 1,0 ohne veränderte Refraktion. Ist das nicht der Fall und ist keine andere visuslimitierende Pathologie vorhanden, sollten ein CMÖ mittels OCT und ein Nachstar ausgeschlossen werden.
Ab wann ist mit Refraktionsstabilität zu rechnen?
Etwa 6-8 Wochen nach der DMEK oder der Triple-DMEK kann mit relativ großer Sicherheit eine Refraktionsstabilität angenommen und eine Brillenkorrektur vorgenommen werden.
Welche Bedeutung haben festgewachsene Rollungen der peripheren Lamellenränder?
Auch nach erfolgreicher DMEK sieht man durchaus häufig peripher umgeklappte Ränder. Das hat meist keine Relevanz. Solange die Deszemetlamelle zentral anliegt, peripher gegebenenfalls in Rollenform verwachsen ist und das darüber liegenden Stroma klar ist, haben periphere Rollungen des Transplantats keine pathologische Relevanz. Je jünger der Spender, desto höher ist die Rollungstendenz der Deszemet, desto eher kommt es auch zu kleinen peripheren Deszemetrollen, die jedoch bei klarem Transplantat nicht behandelt werden müssen.
Welche Bedeutung haben retrokorneale Melaninablagerungen?
Bei einigen Patienten kommt es am ehesten aufgrund der chirurgischen Iridektomie zu retrokornealen Melaninablagerungen auf dem Transplantat. Diese sind KEIN Zeichen für eine Abstoßungsreaktion und scheinen keine pathologische Rolle zu spielen.
