Uveitis-Zentrum
Notwendigkeit einer fachübergreifenden Behandlung und Betreuung
Autoimmun-Erkrankungen, wie sie mit der Uveitis in Verbindung stehen, betreffen fast immer mehrere Körperbereiche und Organsysteme. Hochmoderne Therapien erlauben es uns inzwischen einen Großteil von Patienten zu behandeln, die noch vor kurzer Zeit als nicht therapierbar galten. Die passende, individuelle Therapie erfolgt durch einen Augenarzt, muss aber von einem Internisten/Rheumatologen begleitet werden. Damit ist eine fachübergreifende Diagnose und Behandlung notwendig, die wir im Rahmen unserer „interdisziplinären Sprechstunde“ anbieten. So werden unsere Patienten von einem Team aus internistisch-rheumatologischen Ober- und Chefärzten mitbetreut. Diese fachübergreifende Zusammenarbeit ermöglicht eine Optimierung der Therapie sowie der Patientenbetreuung.
Wussten Sie schon?
„Die neuen Biologika hemmen im Immunsystem verschiedene Botenstoffe, die für die Entzündungsvorgänge im Körper verantwortlich sind. Damit lassen sich heute auch schwere Autoimmunerkrankungen behandeln, bei denen bisher kein anderes Medikament wirklich helfen konnte.“
Fachübergreifende Sprechstunde in der Augenklinik Sulzbach
Unsere Patienten brauchen oft einen mitbehandelnden Rheumatologen, z.B. zur Durchführung von speziellen Blutentnahmen oder Untersuchungen des Bewegungsapparates, eventuell auch eine spezielle Bildgebung. Eine Terminvereinbarung bei einem niedergelassenen Rheumatologen braucht oft mehrere Monate. Kommt dann noch ein Termin bei einem spezialisierten Radiologen oder bei einer anderen Fachdisziplin dazu, vergeht manchmal bis zu einem halben Jahr, bis eine Therapie beginnt.
Im Uveitis-Zentrum werden lange Wege und extrem lange Wartezeiten auf Tage und Stunden verkürzt. Dr. Prothmann, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie und klinische Immunologie in Püttlingen, arbeitet eng mit unserem Team um PD Dr. med. Karl T. Boden zusammen und bringt Jahrzehnte an klinischer Erfahrung und die neuesten Studienergebnisse in eine Behandlung mit ein - ohne lange Wege und monatelange Wartezeiten.
Neue Medikamente zur Uveitis-Behandlung
Welche neuen Medikamente gibt es?
Die Firstline Therapie der Uveitis besteht aus systemischen und topischen Kortikosteroiden, die als sehr potente Substanzen innerhalb von kürzester Zeit einen Reizrückgang bewirken. Leider besitzen Kortikosteroide abhängig von der Anwendung, der Dauer und der Dosierung auch ein breites Nebenwirkungsspektrum (Kataraktentwicklung, Glaukomentwicklung, Osteoporose, Blutdruckerhöhung, Depressionen, Cushing-Syndrom...). Je nach Schweregrad der Entzündung sind systemische Kortikosteroide auch oft nicht ausreichend, um eine komplette Reiz- sowie Schubfreiheit zu erreichen. Deshalb kommen dann andere immunsuppressive Präparate zum Einsatz, welche die Kortisondosis zu reduzieren helfen und somit auch die damit verbundenen Nebenwirkungen möglichst gering halten. Als wichtigste Substanzen zählen hierzu die Immunsupressiva sowie die neuen Biologika.
Nicht vergessen:
Patienten mit Immunsuppressiver Therapie müssen regelmäßig von ihrem Hausarzt überwacht werden. Dazu zählen monatliche Blutkontrollen (Blutbild und Differenzialblutbild, GOT, GPT, Gamma-GT, AP, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Elektrolyte) beim Hausarzt.
Übersicht - Immunsuppressive Therapie bei Uveitis
Eine Immunsuppression ist keine Akuttherapie, da der Wirkbeginn erst nach 4-12 Wochen einsetzt. Am Anfang jeder Immunsuppression steht deshalb immer eine systemische Kortisontherapie. Vor Therapiebeginn müssen wir immer eine Tuberkulose ausschließen (Quantiferon-Test).
Zur Einsparung oder Ergänzung von Kortikosteroiden dienen folgende Immunsuppressiva als Basistherapie bei Uveitis:
Cyclosporin A
Indikation: intermediäre Uveitis, posteriore Uveitis, Panuveitis
Bemerkung: Einziges zugelassenes Immunsuppressivum zur Therapie der Uveitis. Cyclosporin A wird immer noch häufig eingesetzt, ist aber schwierig zu dosieren, deshalb ist ein engmaschiges Monitoring nötig.
CAVE: Nephrotoxizität, arterielle Hypertonie; monatlich CSA-Spiegel kontrollieren
Methotrexat
Indikation: JIA-assoziierte anteriore Uveitis, HLA-B27-assoziierte anteriore Uveitis
Bemerkung: MTX wirkt antientzündlich und immunmodulatorisch. Verringert die Entzündungsreaktion in den Gelenken, deshalb ist es besonders geeignet bei gelenkrheumatischen Erkrankungen mit assoziierten Uveitiden. Erste Wahl bei Kindern, ist einfach einzunehmen (orale Einnahme nur 1x/Woche) und auch relativ gut verträglich.
CAVE: Hepatotoxizität, Lungenfibrose
Myfortic, CellCept
Indikation: intermediäre Uveitis, posteriore Uveitis, Panuveitis
Bemerkung: Eines der modernsten Medikamente mit geringen Nebenwirkungen, inzwischen 1. Wahl bei idiopathischen Uveitiden.
CAVE: Magen-Darm-Beschwerden, Hepatotoxizität
Azathioprin
Indikation: M. Behçet, Vaskulitis, Uveitis bei M. Crohn und Colitis ulcerosa
Bemerkung: Azathioprin wird vor allem bei Vaskulitiden als Basistherapie eingesetzt, ist gut verträglich und wird über die Leber abgebaut.
CAVE: Knochenmarksuppression, Hepatotoxizität
TNF alpha-Blocker
Indikation: JIA-assoziierte anteriore Uveitis, therapieresistente Uveitis
Bemerkung: Die TNF alpha-Blocker gehören zur Gruppe der Biologika, sind potente Immunsuppressiva und bewirken auf unterschiedlichem Wege eine Hemmung des Zytokins TNF alpha. Für die Rheumatoide Arthritis sind zurzeit 5 TNF alpha-Blocker zugelassen. Die Substanz Adalimumab (Präparat Humira) zeigt sehr gute Ergebnisse in der Behandlung der therapieresistenten Uveitis des Erwachsenen und der schweren JIA-assoziierten Uveitis im Kindesalter.
CAVE: Kontraindikation bei Tuberkulose und Multipler Sklerose.
Cyclophosphamid
Indikation: lebensbedrohliche systemische Vaskulitis, rheumatoide Arthritis, Wegener Granulomatose
Wirkung: Wegen der starken Toxizität wird Cyclophosphamid nur bei schwersten Vaskulitiden eingesetzt, z.B. bei Wegener Granulomatose mit aktiver Sklerouveitis, insbesondere wenn weitere Organsysteme betroffen sind (z.B. Niere, Lunge), da bei dieser Erkrankung neben der Augenbeteiligung unbehandelt auch die Vitalprognose nur wenige Monate beträgt. Einsatz unter stationärer Überwachung.
CAVE: Blasenkarzinom, hämorrhagische Zystitis, Knochenmarksuppression, Hepatotoxizität
Therapie der Uveitis
Hauptziel: Dauerhafte Kontrolle der Entzündung
Die Behandlung einer Uveitis erfolgt in Abhängigkeit von der Ursache, der Schwere und dem Verlauf der Augenentzündung. Ist eine Ursache für die Uveitis zu erkennen, so kann sie direkt behandelt werden. Darüber hinaus behandeln wir die Aktivität mit modernen entzündungshemmenden Medikamenten. Unsere Experten im Uveitis-Zentrum verfügen über langjährige Erfahrung mit der Therapie der Uveitis. Dabei kommen die modernsten Medikamente zur Anwendung, mit denen die Entzündungsaktivität meist gut kontrolliert werden kann.
Vorsicht: ‚Masqueradesyndrom‘
„Bei unklaren Entzündungen muss an ein primär intraokulares Lymphom (PIOL) gedacht werden. Dieser Erkrankungskomplex imitiert häufig eine Uveitis (Masqueradesyndrom) und kann das erste Symptom eines PIOL sein.“
Wie behandeln wir?
Wichtig ist es, zunächst die bekannten Ursachen einer Uveitis, für die es eine spezifische Therapie (z.B. Antibiotika, Virustatika) gibt, zu erkennen. Können wir danach die erkannte Ursache mit einer spezifischen Therapie behandeln, so besteht auch eine hohe Chance auf eine dauerhafte Heilung. Bei einigen Krankheitsbildern ist zwar die Ursache nicht bekannt, allerdings stehen uns effektive Therapieformen zur Verfügung.
Bei vielen Patienten wird man keine Ursache finden. Das Hauptziel der Behandlung ist die Kontrolle der Augenentzündung, die Vermeidung von Komplikationen und die Bewahrung des Sehvermögens. Haben Sie Beschwerden oder besteht die Gefahr von Komplikationen, so muss therapiert werden. Bei sehr milden Verläufen ohne Gefahr von Komplikationen reicht gelegentlich die regelmäßige Kontrolle aus.
Womit therapieren wir eine Uveitis?
Die Behandlung einer Uveitis erfolgt in Abhängigkeit vom Schweregrad und vom Verlauf der Entzündung. Oft müssen wir entzündungshemmende Präparate oder Immunsupressiva verwenden. Mittlerweile setzen wir neue Medikamente (Biologika) ein, die bei richtigem Einsatz deutlich schonender und besser verträglich sind als frühere Präparate.
Die Dauer und die Dosierung der Therapie richten sich nach der Schweregrad der Erkrankung. Als mögliche bleibende Folgen der Entzündung kann es zu Verklebungen der Regenbogenhaut mit der Linse kommen, die eine vorübergehende Erweiterung der Pupille notwendig machen.
Bei einer zugrundeliegenden bakteriellen Infektion greifen wir gezielt auf Antibiotika zurück. Diese müssen ausreichend hoch dosiert und lange genug verabreicht werden, da sonst die Erreger nicht vollständig abgetötet werden und es sonst später zu Rückfällen kommen kann. Die Auswahl der Antibiotika richtet sich nach dem zugrundeliegenden Keim.
Praktische Tipps für Uveitis-Patienten
Eine Selbsttherapie kann gefährlich sein, aber eine Selbstkontrolle ist oft hilfreich. Wenn z.B. ein Makulaödem vorliegt, kann der Patient zu Hause Selbstkontrollen an einem Amsler-Netz durchführen. Bei Kindern mit chronischer anteriorer Uveitis, die oft wenige Beschwerden haben, können die Eltern durch die Pupillenerweiterung abends eine gewisse Kontrollfunktion ausüben. Entsteht bei der Pupillenerweiterung eine Entrundung der Pupille, die bislang nicht bekannt war, kann das einen Hinweis auf einen neuen Entzündungsschub sein.
Die Patienten mit Uveitis sollten sich auf keinen Fall isolieren. Der Kontakt mit Patientenselbsthilfegruppen (http://duag.org) und die offenen Gespräche mit dem Augenarzt sind wichtig, um mehr über die Erkrankung zu erfahren.
Die Behandlung im Detail
Bei der vorderen Uveitis beginnen wir zunächst mit einer lokalen Therapie in Form von Augentropfen. Angewendet werden Kortison-haltige Augentropfen, die eine starke entzündungshemmende Wirkung haben. Wenn sich eine Tropf-Therapie als nicht ausreichend wirksam erweist, behandeln wir mit Kortison-haltigen Tabletten.
Bei der mittleren und hinteren Uveitis ist eine lokale Therapie nicht ausreichend, da die Augentropfen den mittleren und hinteren Teil des Auges nicht ausreichend erreichen. In solchen Fällen sind immer eine systemische Therapie und/oder Kortison-haltige Spritzen in oder neben das Auge notwendig.
Wussten Sie schon?
Die Ursachen einer Uveitis werden meist medikamentös behandelt. Die typischen Komplikationen und Spätfolgen einer Uveitis lassen sich oft gut operativ behandeln.
Immunsuppressive Medikamente
Damit wir die Kortison-Nebenwirkungen vermeiden oder die entzündungshemmende Wirkung verstärken, ist bei manchen Patienten eine immunsuppressive Kortison-Ersatztherapie notwendig (z.B. mit Cyclosporin A, Methotrexat, Myfortic, CellCept oder Azathioprin). Mittlerweile stehen auch immunmodulierende Medikamente (Biologika) bereit, die bei richtigem Einsatz deutlich schonender und besser verträglich sind als frühere Präparate.
Die Behandlung der Uveitis ist ein langfristiger Prozess, der Monate bis Jahre dauern kann. Durch eine rechtzeitige und für jeden Patienten individuell angepasste immunsuppressive Therapie lassen sich sehbedrohliche Schädigungen des Auges verhindern. Wir beraten Sie gerne in unserem fachübergreifenden Uveitis-Zentrum.
Lesen Sie mehr zur Immunsuppression
Kann man eine Uveitis operieren?
Die Ursache der Entzündung ist im Allgemeinen nicht operabel. Daher steht für uns die medikamentöse Behandlung der Entzündung bzw. der Grunderkrankung im Vordergrund. Allerdings gibt es in Folge einer lang dauernden Uveitis mögliche Komplikationen am Auge, die sehr wohl operiert werden können.
Die wichtigste chirurgische Maßnahmen zur Behandlung möglicher Komplikationen der Uveitis sind die Operation des Grauen Stars unter Cortison-Schutz, Augeninnendruck-senkende Operationen sowie eine Vitrektomie (Glaskörperentfernung). Diese Operationen dienen der Sehverbesserung sowie teilweise auch der Diagnosesicherung.
Behandlung mit Medikamenteneingabe in den Glaskörper (IVOM)
Das Makulaödem bei Uveitis (Flüssigkeitsansammlung an der Stelle des schärfsten Sehens) lässt sich häufig durch eine Medikamenten-Einspritzung in das Auge gut behandeln. Damit gelingt es uns häufig, eine Sehverbesserung zu erzielen. Die Einbringung des jeweiligen Medikaments in das Auge erfolgt nach schmerzfreier Betäubung mit speziellen Augentropfen unter sterilen Bedingungen mit einer feinen Injektionskanüle. Der eigentliche operative Vorgang ist risikoarm und nahezu schmerzfrei. Nutzen Sie die besonders hochwertige Behandlung innerhalb unseres VISYOnet Qualitätsnetzwerks Saar, eine Initiative der Krankenkassen und Ärzte zur besseren Versorgung im Saarland.
Besonderheit in Sulzbach: Diagnostische Luftvitrektomie
Eine Besonderheit in unserer Augenklinik ist die diagnostische Luftvitrektomie, die eine besonders hohe Nachweis-Genauigkeit hat. Auf diesem Weg können wir ausreichend unverdünntes Material aus dem Auge für die Diagnose gewinnen. Deshalb ist die Positiv-Quote des Ursachennachweises an unserer Augenklinik überdurchschnittlich hoch. Eine übliche, verdünnte Glaskörperprobe hat dagegen eine relativ niedrige Trefferquote. Bei manchen Patienten mit Lymphomverdacht führen wir eine chorioretinale Biopsie durch, bei der wir kleine Proben aus der Ader- und Netzhaut zu weiteren Untersuchungen entnehmen. Dabei arbeiten wir mit der Virologie, Mikrobiologie, Immunologie und Pathologie zusammen. Diese Untersuchung wird nur in wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt.
Abbildung: Intraoperatives Bild einer Luftvitrektomie zur Diagnosesicherung bei unklarer Entzündung im Auge
Ziele der Diagnostischen Luft-Vitrektomie
Mikrobiologischen Kulturverfahren
- Bakterien, Pilze
Bestimmung des Antikörpertiters
- Toxoplasma, Toxocara
- Herpesviren (HSV, VZV, CMV, EBV)
- Goldmann-Witmer-Koeffizient
PCR
- Herpesviren (HSV, VZV, CMV, EBV)
- Toxoplasma, Toxocara, Borrelien, Tbc
- Zytologische Untersuchungen
Masqueradesyndrom
- PIOL
Messung des Zytokingehaltes
- IL-10 / IL-6 > 1
Literatur
- Szurman P, Grisanti S, Bartz-Schmidt KU. Kombinierte Eingriffe (Katarakt und ppV) bei Uveitis. In: DGII, Hrsg: Pham DT, Auffarth GU, Wirbelauer Ch, Demeler U. Biermann-Verlag, Köln 2005; 129-134
- Yoeruek E, Deuter C, Gieselmann S, Saygili O, Spitzer MS, Tatar O, Bartz-Schmidt KU, Szurman P. Long term visual acuity and its predictors after cataract surgery in patients with uveitis. Eur J Ophthalmol 2010; 20: 694-6701
- Szurman P, Yoeruek E. Postsurgical Uveitis. In: Intraocular Inflammation, Hrsg: Zierhut M, Ohno S, Orefice F, Pavesio C, Rao N. Springer-Verlag, Heidelberg 2016; 1447-1452
Vorsicht Masqueradesyndrom
Wichtig: Bei jeder Ersterkrankung einer Uveitis im höheren Lebensalter, insbesondere bei unbefriedigendem Ansprechen auf eine entzündungshemmende Therapie, muss an ein primär intraokulares Lymphom gedacht werden. Nur eine Diagnostische Luft-Vitrektomie kann eine verlässliche Gewissheit verschaffen.
