Makulaforamen, epiretinale Gliose und Vitreomakuläre Traktion
Viele Netzhauterkrankungen spielen sich in der Grenzschicht zwischen dem Glaskörper und der Netzhaut ab. Durch chronischen Zug oder Entzündungen können sich Veränderungen an der Netzhautoberfläche ergeben (z.B. Makulapucker, Makulaloch). Diese lassen sich meist gut behandeln. Wir sind auf die Behandlung dieser sogenannten epiretinalen Netzhauterkrankungen spezialisiert.

Die vitreoretinale Grenzschicht
Als vitreoretinale Grenzschicht bezeichnet man die Verbindung zwischen dem Glaskörper und der Netzhaut. Im Rahmen von Altersveränderungen schrumpft der Glaskörper und löst sich mit seiner Grenzmembran von der Netzhaut ab. Die Glaskörperabhebung ist ein normaler Prozess, der bei allen Menschen früher oder später auftritt. Allerdings kann es dabei zu Komplikationen kommen, die dadurch bedingt sind, dass die Abhebung nicht vollständig stattfindet oder Stellen vermehrter oder zusätzlicher Anheftung zwischen der Glaskörpergrenzmembran und der Netzhaut bestehen. Oftmals führt das zur chronischen Verformung der Netzhautoberfläche, zur Bildung eines Narbenhäutchens (Makulapucker, epiretinale Gliose) oder gar zu einer Lochbildung (Makulaloch).

Was bemerke ich?
Alle genannten Erkrankungen spielen sich an der gleiche Stelle ab: der Makula, dem Ort des schärfsten Sehens. Deshalb sind die Symptome häufig ähnlich, wenn auch mit unterschiedlicher Ausprägung. Manche Patienten bemerken nur ein verschwommenes Sehen. Die Veränderungen können wir meistens gut mit dem Amsler-Test darstellen und auch selbst vom Patienten im Verlauf kontrollieren lassen.

Häufigste Symptome:

• Beschwerden beim Lesen
• Wahrnehmen von welligen oder verzerrten Linien (Metamorphopsien)
• Verkleinerte Schrift (Mikropsie)
• Zentraler schwarzer Fleck

Amsler-Gitter zur Selbstdiagnose. Links Normalbefund. Rechts verzerrte Linien (Metamorphopsien) und beginnender schwarzer Fleck bei Makulapucker

Die häufigsten Erkrankungen der vitreoretinalen Grenzschicht

Vitreomakuläres Traktionssyndrom
Das vitreomakuläre Traktionssyndrom bezeichnet eine anormale hintere Glaskörperabhebung, bei der der Glaskörper noch fest an der Makula haftet. Dadurch wird ein Zug (Traktion) auf die Makula ausgeübt, der zu einer Minderung der Sehschärfe und zu verzerrtem Sehen führt. Die Erkrankung tritt meist im mittleren Lebensalter auf und betrifft nicht selten – wenn auch zeitlich versetzt – beide Augen. Die Standardbehandlung ist die Vitrektomie. Dabei wird der Glaskörper über einen Mikrozugang vollständig entfernt. Als erstes Zentrum in Deutschland behandeln wir seit 2014 viele Patienten mit einem neuartigen Medikament (Jetrea®), das wir in das Innere des Auges geben. Mit dieser schonenden Methode lässt sich in der Hälfte der Fälle eine Operation vermeiden.

Vitreomakuläres Traktionssyndrom vor (links) und nach (rechts) Jetrea-Behandlung

Makulapucker (epiretinale Gliose)
Bei der Abhebung des Glaskörpers von der Netzhaut führen ein chronischer Reiz und/oder eine Pigmentausschwemmung in den Glaskörperraum zu einem Wachstum von Narbenzellen auf der Netzhautoberfläche. Diese können zu richtigen Membranen auswachsen (sog. Makulapucker oder epiretinale Gliose). Da Narben die Neigung zur Schrumpfung haben, verursachen sie oft einen chronischen Zug auf die Netzhaut. Die Betroffenen sehen verzerrt (Metamorphopsien) und verschwommen. Teilweise geben die Betroffenen auch einen „Knick im Bild“ an. Ein Makulapucker ist nicht gefährlich, kann aber das Sehvermögen und insbesondere das Lesen manchmal stark einschränken. Die Operation sollte dann durchgeführt werden, wenn das Lesen eingeschränkt oder die Metamorphopsien störend sind. Man sollte nicht zu früh operieren, aber auch nicht zu spät: Denn es lässt sich immer nur ein Teil der verlorenen Sehkraft zurückholen. Zu langes Warten verschlechtert also die spätere Prognose.
Wir behandeln die epiretinale Gliose durch eine Vitrektomie, bei der wir mit feinsten Instrumenten die Membran von der Netzhaut entfernen. Die Operation ist gut in örtlicher Betäubung durchführbar und wenig belastend.

Der Makulapucker auf der Netzhautoberfläche lässt sich in der OCT-Schichtaufnahme gut darstellen (schwarzes Narbenhäutchen auf der Netzhautoberfläche, v.a. links)

Schichtforamen
Ein Schichtforamen (lat. foramen = Loch) bezeichnet einen Defekt im Bereich der Makula, der nicht durchgreifend ist. Es besteht vielmehr eine Art Verdünnung des Gewebes im Bereich der Makula. Ein Schichtforamen ist eigentlich keine Diagnose, sondern nur eine Begleiterscheinung im Rahmen von anderen Netzhauterkrankungen. Die häufigste Ursache ist ein Makulapucker, wie hier im Bild (weiße Linie auf der Netzhaut). Dieses Krankheitsbild schreitet in der Regel sehr langsam fort. Das Sehen bleibt häufig noch lange gut, fällt dann aber rapide ab. Die Behandlung besteht in einer Vitrektomie mit Entfernung des Glaskörpers und des Makulapuckers. Häufig wird eine vorübergehende Tamponade mit Luft verwendet.

Makulaforamen (Makulaloch)
Als Makulaforamen bezeichnen wir ein durchgreifendes Loch an der Stelle des schärfsten Sehens. Oft sind ein Zug des Glaskörpers, eine vorangegangene Verletzung des Auges oder eine epiretinale Gliose für die Entstehung verantwortlich. Symptom ist eine langsame Sehverschlechterung, die sich über mehrere Wochen und Monate einschleicht. Darüber hinaus tritt eine Bildverkleinerung am betroffenen Auge auf (Mikrospsie), die gelegentlich mit einem „verzerrten“ Sehen verbunden ist. Teilweise geben die Patienten an, dass ein Teil des Bildes fehlt (Zentralskotom). Wir behandeln das Makulaforamen mit einer Vitrektomie, in der wir den Zug von der Netzhaut entfernen und das Loch durch eine Gasfüllung des Auges solange andrücken, bis es verschlossen ist. Die Sehkraft verbessert sich wieder über einen Zeitraum von einigen Wochen.

Makulaforamen im OCT. Der abgelöste Glaskörper ist mitsamt einem Deckel (Operculum) gut sichtbar.

Makulaforamen vor (links) und nach (rechts) Vitrektomie und Tamponade mit Gas. Das Loch ist verschlossen und die Sehkraft ist deutlich angestiegen.

Diabetische Netzhautschäden rechtzeitig erkennen und behandeln
Unter einer diabetischen Retinopathie verstehen wir Veränderungen an der Netzhaut, die sich infolge einer Zuckerkrankheit (Diabetes) entwickelt haben. Bei einem lange bestehenden oder schlecht eingestellten Diabetes kommt es zu Gefäßveränderungen und Durchblutungsstörungen der Netzhaut. Es treten kleine Blutungen, Eiweißablagerungen und eine Wasseransammlung (Makulaödem) in der Netzhaut auf. Schreitet die Erkrankung fort, kann es zur Bildung von neuen Blutgefäßen („Proliferative diabetische Retinopathie“), massiven Blutungen sowie irreversiblen Schäden an der Netzhaut (bis zur Erblindung) kommen.

Leichte (links) und schwere (rechts) Diabetische Makulopathie mit Netzhaut-Blutungen und Ablagerungen (Exsudate) unter der Stelle des schärfsten Sehens

Welche Veränderungen bewirkt der Diabetes?
Die Zuckererkrankung schädigt im Laufe der Zeit die Blutgefäße der Netzhaut. Besonders gefährdet sind Patienten mit schlechter Blutzuckereinstellung. Einige Gefäße werden enger, andere erweitern sich und es entstehen gewebeartige Gebilde, die den Blutstrom stören. Die erkrankten Gefäße sind undicht und bluten leichter, was zu Schwellungen der Netzhaut und zu Ablagerungen führt. Hierdurch kann die Sehkraft in unterschiedlicher Weise beeinträchtigt werden.

Nicht-proliferative diabetische Retinopathie
Unsere Patienten bemerken häufig erst spät eine Beeinträchtigung Ihrer Sehkraft. Deshalb sind regelmäßige Vorsorge-Untersuchungen bei Ihrem Augenarzt sehr wichtig. Bei milden Formen erkennen wir bei der Untersuchung des Augenhintergrundes Aussackungen (Mikroaneurysmen) der feinen Haargefäße (Kapillaren). Bei mäßigen Formen sind neben den Mikroaneurysmen einzelne Einblutungen erkennbar, die Venen nehmen oft eine perlschnurartige Form an. Bei schweren Formen werden diese Veränderungen ausgeprägter. Hier lassen sich zahlreiche Einblutungen und Ablagerungen in die Netzhaut nachweisen. Oft ist eine mäßige oder eine schwere Form schon mit einer Sehverschlechterung verbunden. In den meisten Fällen ist eine Laserbehandlung sinnvoll.
Abbildung: Nicht-proliferative Diabetische Retinopathie mit Kaliberschwankungen der Gefäße (links) und Mikrovaskulären Anomalien (rechts)

Proliferative Retinopathie
Die proliferative Retinopathie entwickelt sich, wenn aufgrund der Gefäßschäden die Minderdurchblutung der Netzhaut weiter zunimmt. Als Folge bilden sich neue, minderwertige Gefäße. Auf diese Weise versucht der Körper, die Durchblutung der Netzhaut zu verbessern – allerdings erfolglos. Zum einen haben die neu gebildeten Gefäße eine schwache Wand. Durch Blutdruckspitzen können die Gefäße bluten oder sich im Laufe der Zeit narbig verändern und zu einer Netzhautablösung führen, was in seltenen Fällen dazu führt, dass ein Patient erblindet. In den meisten Fällen ist eine Operation nötig.
Abbildung: Proliferative Diabetische Retinopathie mit Bildungen von neuen Blutgefäßen (links) und Narbensträngen am Sehnerven (rechts)

Was ist eine Diabetische Makulopathie?
Hauptursache einer Sehminderung bei Diabetes ist aber nicht die Retinopathie, sondern eine Schwellung in der Netzhautmitte (Makula). Durch chronische Wassereinlagerung kommt es zu einem sogenannten Makulaödem. Nimmt dieses zu, so verschlechtert sich die Sehkraft. Nimmt es ab, so bessert sich das Sehvermögen. In den meisten Fällen können wir die Sehkraft mit einer Laserbehandlung oder einer Medikamenteneingabe in den Glaskörperraum deutlich verbessern.
Abbildung: Diabetisches Makulaödem mit 3 Arten (fokal, diffus und ischämisch). Die Unterscheidung ist prognostisch wichtig und entscheidet über die Art der Behandlung

Die Behandlungsmöglichkeiten

Behandlung mit Laser
Durch eine Laserbehandlung veröden wir die schlecht durchbluteten Regionen der Netzhaut. Damit drängen wir die neu gebildeten Gefäße zurück und verringern die Ablagerungen. Leckagen aus den Gefäßen lassen sich so reduzieren. Die Laserbehandlung ist unter Umständen mehrmals erforderlich. Bei ausgeprägten Befunden oder schlechten Sichtverhältnissen kann eine Kältebehandlung „von außen“ erforderlich werden.

Behandlung mit Medikamenteneingabe in den Glaskörper (IVOM)
Die Neubildung von Gefäßen oder eine Flüssigkeitsansammlung an der Stelle des schärfsten Sehens (Diabetisches Makulaödem) lassen sich häufig durch eine Medikamenten-Einspritzung in das Auge gut behandeln. Damit gelingt es uns, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern und die Sehkraft zu verbessern. Das Einbringen des jeweiligen Medikaments in das Auge erfolgt nach schmerzfreier Betäubung mit speziellen Augentropfen unter sterilen Bedingungen mit einer feinen Injektionskanüle. Der eigentliche operative Vorgang ist risikoarm und nahezu schmerzfrei. Allerdings ist die Diabetes- Erkrankung chronisch. Deshalb sind in der Regel wiederholte Behandlungen über mindestens ein bis zwei Jahre erforderlich.

Behandlung mit einer Operation (Vitrektomie)
Bei proliferativen Erkrankungen ist eine konventionelle Behandlung nicht ausreichend. Mit einer Glaskörperentfernung und Lösen der Spannung entlasten wir die Netzhaut. Wichtig ist die anschließende Laserbehandlung, um die Blutversorgung der wichtigen zentralen Netzhautanteile zu sichern. Der Zugang erfolgt mit Mikro-Trokaren, über die wir feine Instrumente (0.6 mm) in das Auge einführen. Am Ende dichten wir die Netzhaut mit einer vorübergehenden Tamponade ab.

Wie sind die Erfolgsaussichten?
Die Zuckererkrankung ist eine chronische Erkrankung des gesamten Körpers, die häufig auch die Augen betrifft. Die Netzhautveränderungen bei diabetischer Retinopathie sind ebenfalls chronisch und nehmen einen sehr unterschiedlichen Verlauf. In einigen Fällen kann sich die Erkrankung trotz der modernen Behandlungsmethoden weiter entwickeln. Durch eine frühzeitige Behandlung lässt sich in einer Vielzahl der Fälle mögliche Komplikationen (z. B. Glaskörperblutungen, Grüner Star, Netzhautablösung) verhindern und ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung vermeiden.